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금융>보험

골칫거리 전락 '실손보험'…손실 또 사상 최대

실손보험 손실액 올해 최대 예상
일부 가입자 도덕적 해이 여전

올해 실손보험 손실액이 또 다시 사상 최대치를 경신할 것으로 예상되며 업계의 우려가 커지고 있다. /유토이미지

실손보험 손실액이 매년 최대치 경신을 이어가고 있다. 비급여 항목에 대한 일부 병·의원과 가입자들의 도덕적해이(모럴해저드)가 여전해서다. 비급여 항목에 대한 가이드라인 부재에 따라 지속해서 새로운 비급여 항목이 생성되고 있는 점도 영향을 끼쳤다.

 

◆실손보험 손실액 1조9696억원…또 사상 최대

 

2일 보험업계에 따르면 올 3분기 손해보험업계에서 발생한 실손보험 손실액은 1조9696억원에 달한다. 이는 전년 동기보다 10.4% 늘어난 수준이다. 전체 실손보험 계약 중 손보사의 점유율은 80%다. 통계에 포함되지 않은 생보사의 손실액도 합산하면 더 큰 손실액이 나올 것으로 예상된다.

 

이에 따라 보험업계에서는 올해도 사상 최대의 실손보험 손실액을 기록할 것으로 전망했다. 실손보험 손실액은 ▲2018년 1조3594억원 ▲2019년 2조4774억원 ▲2020년 2조4229억원으로 해마다 손실을 이어오고 있다.

 

발생손해액을 위험보험료로 나눈 위험손해율도 같은 기간 평균 131.0%에 달했다. 위험손해율은 지난 2018년 122.4%였지만 최근 몇 년 사이 점차적으로 늘어왔다.

 

고객이 100만원의 보험료를 납부하면 보험사는 131만원의 보험금을 지급해야 한다는 것이다. 실손보험을 통해 보험사가 벌어들이는 돈보다 지출하는 돈이 훨씬 크다는 의미로 해석할 수 있다.

 

◆비급여 가이드라인 부재…새로운 비급여 생성

 

2020년 다초점렌즈 실손보험 청구 현황. /보험연구원

이처럼 실손보험 손실액과 위험손해율이 매년 최대치를 경신해 가는 데는 비급여 항목에 대한 일부 병·의원들과 가입자들의 도덕적 해이가 여전하다는 지적이다. 비급여 치료에 대한 명확한 가이드라인이 마련되지 않아서다.

 

특히 대표적인 비급여 항목으로 손꼽히던 ▲도수치료 ▲백내장수술에 이어 ▲다초점렌즈에 대한 실손보험 청구도 나날이 증가하고 있다.

 

실제 보험연구원에 따르면 실손보험 청구 건에서 200만원대를 유지하던 다초점렌즈의 평균 가격이 2020년 9월 이후 300만원 후반으로 크게 인상된 것으로 나타났다.

 

2016년 1월 이전부터 급여항목인 단초점렌즈를 사용하는 대신 고가의 비급여항목인 다초점렌즈를 사용하고 실손보험금을 청구하는 사례가 증가하고 있다는 설명이다. 이에 따라 보험업계는 2016년 1월 계약부터 다초점렌즈 비용을 보상하지 않는 것으로 표준약관을 명확히 했다. 그러자 다초점렌즈 가격이 낮아지는 대신 비급여 검사비가 크게 올랐다.

 

보험업계에서는 실손보험의 비급여 항목에 대한 가이드라인 마련이 시급하다고 입을 모았다.

 

정성희 보험연구원 연구위원은 "실손의료보험의 지속성 확보와 건강보험의 보장성 강화는 우리 사회의 당면 과제로 부각되고 있다"라며 "이를 달성하기 위한 전제조건인 '효과적인 비급여 관리'를 위해서 공·사 간 협력이 필요한 시점"이라고 말했다. 그러면서 "비급여(예: 백내장수술의 다초점렌즈)의 원가정보 조사·공개를 통해 국민의 알 권리를 제고하고, 사회적으로 합의가 가능한 비급여 가격·사용량의 가이드라인 마련이 필요하다"고 강조했다.

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