보험사기를 막기 위해 보험사가 활용하고 있는 '의료자문'을 두고 논란이 이어지고 있다. 일각에서는 의료자문 후 부지급률이 늘었다는 지적이 나오고 있지만, 여전히 의료자문 실시율은 눈에 띄게 낮은 수준이어서다.

특히 지난해 국내 주요 손해보험사가 청구한 의료자문 건수가 5년 전과 비교해 5.2% 증가했다. 그러면서 의료자문 건수가 늘어난 보험사를 둘러싸고 논란이 본격화됐다.

25일 보험업계에 따르면 의료자문은 보험사와 계약자 간 의견이 엇갈릴 경우 제3의료기관에 자문을 요청하는 것을 의미한다. 보험계약자가 병원 진단서를 첨부해 보험금을 청구하면 보험사는 보험금 지급사유에 해당하는지를 먼저 살펴보게 된다. 자체 판단이 어려운 경우에는 자문의를 통해 보험금 지급 여부를 결정한다. 다만 계약자와 보험회사의 의견이 다를 경우 금융감독원 등에 분쟁조정을 신청하거나 제3의료기관에 자문을 요청할 수 있다.

과거에는 보험사가 자문내용이나 정보를 계약자에게 알려주지 않거나 제3의료기관에 자문할 수 있다는 안내나 설명을 해주지 않았다는 지적도 제기돼 왔다. 때문에 금융감독원은 지난 2017년부터 의료자문을 받은 병원명과 전공과목, 자문횟수 등을 일괄 공개하도록 했다.

하지만 자문횟수를 공개한 이후 보험사들에게 절대적 잣대로 작용하고 있다는 지적이 나온다. 의료자문 실시율이 늘어남에 따라 보험사들이 보험금을 제대로 지급하지 않기 위해 의료자문을 실시한다는 분위기가 형성되면서다.

손보협회의 '의료자문 현황 공시'를 살펴보면 지난해 국내 주요 손보사가 보험금 청구건 중 의료자문을 실시한 건수는 3만8335건에 달한다. 지난 2020년과 비교하면 4.7% 감소했지만 5년 전에 비해 5.2% 늘었다. 다만 보험금 청구건 중 의료자문 실시 건수는 동일 청구건에 대해 복수의 의료자문을 실시한 경우라도 중복해 집계하지 않고, 청구건수 기준으로 기록한다.

즉, 자문횟수가 아닌 보험금 청구건수 대비 보험금 청구건 중 의료자문 실시 건수를 산출한 '의료자문 실시율'이 핵심이란 설명이다.

대표적으로 지난해 삼성화재의 자문횟수는 1만7006건에 달한다. 하지만 같은 기간 보험금 청구건수는 무려 886만4722건이다. 이를 퍼센트(%)로 환산해보면 전체의 0.19%에 불과하다.

삼성화재를 제외한 일명 국내 주요 손보사의 상황도 마찬가지다. 수치로 환산해보면 ▲현대해상 0.054% ▲KB손보 0.059% ▲DB손보 0.055%다. 보험업계에서 사실상 의료자문에 나서는 건수는 100만건, 200만건 중 하나라는 소리가 나오는 이유다.

보험업계 관계자는 "의료자문공시를 볼 때 건수가 늘었다는 점만 유의 깊게 보기는 어렵다. 사실상 보험사들이 의료자문을 시행하는 건 많아 봐야 0.1% 수준이다"라며 "대부분 20대 고객이 갑자기 허리디스크나 백내장, 녹내장 수술을 받는 등 정말 의심이 가는 상황에서만 실시하고 있다"고 말했다.

의료자문에 대한 역할과 순기능에 대해 다시 한 번 생각해봐야 할 시점이란 주장도 나온다.

백영화 보험연구원 연구위원은 '의료자문 관련 규제 강화 시 고려사항'을 통해 "의료자문에 관한 소비자의 알 권리를 제고하는 것은 바람직한 방향이며 장기적으로는 감독당국을 통한 의료자문 절차나 보상자문기구 제도를 마련하는 방안도 고려해야 한다"고 말했다.

이어 "다만 보험금 지급 여부에 대한 심사 및 결정은 보험회사의 본질적 업무이며 보험회사는 이러한 보험금 지급 심사·결정을 함에 있어 전문가의 조력을 얻을 권리가 있다"라며 "의료자문의 순기능을 인정해 정상적인 의료자문과 보험금 심사 활동이 저해되지 않도록 균형 있는 시각에서 접근하는 것이 필요할 것"이라고 강조했다.