갑이 을 보험회사와 피보험자를 갑의 약혼자인 병으로, 보험수익자를 갑으로 하는 보험계약을 체결했다. 병이 보험계약 체결 직전 입원치료를 받은 사실과 보험계약 체결 당일 진료의뢰서를 발급받은 사실이 있었다. 그런데 보험계약 청약서의 계약 전 알릴 의무 중 '최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통해 의료행위를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문에 대해 "아니오"라고 답변했다, 이후 병이 '만성기 만성 골수성 백혈병' 진단을 받는 보험사고가 발생했다. 갑이 을 회사에 보험금을 청구하자, 을 회사는 갑에게 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지한다는 통지를 하고 보험금 지급을 거절했다.

보험계약 체결 직전 병은 급성 신우신염으로 병원에서 입원치료를 받은 사실과 보험계약 체결 당일 위 병원 의사로부터 "백혈구, 혈소판 등의 수치가 지속적으로 높게 확인되어 감염내과, 혈액내과 진료를 의뢰한다"는 내용의 진료의뢰서를 발급받은 사실이 있었다(이하 '계약 체결 전 치료사실'이라 함). 그런데도 갑은 이와 같은 사실을 고지하지 않고 보험계약을 체결했던 것이다.

상법 제651조는 보험계약을 체결할 때 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자가 계약을 해지할 수 있다고 정하고 있다. 그리고 이는 보험사고가 발생한 후라도 마찬가지다(상법 제655조). 다만, 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점, 즉 보험사고의 발생이 보험계약자가 불고지했거나 부실고지한 사실에 의한 것이 아니라는 점이 증명된 때에는 보험자가 보험금 지급을 거절할 수 없다(상법 제655조 단서)고 정하고 있다.

대법원은 보험금지급을 다툰 이 소송에서 "보험계약자의 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재하지 않는다는 점에 관한 증명책임은 보험계약자 측에 있고, 만일 그 인과관계가 조금이라도 인정할 여지가 있으면, 상법 제655조 단서 조항이 적용될 수 없다"는 법리를 설시하면서, "진료의뢰서에 기재된 내용인 백혈구 및 혈소판 수치의 지속적 증가는 만성 골수성 백혈병을 의심할 수 있는 주된 지표이고, 병이 진료의뢰서 발급 시점으로부터 4개월가량 지난후에야 만성 골수성 백혈병 진단을 받긴 하였으나, 실제로는 계약체결 이후 위 진료의뢰서를 지참하여 내원한 상급병원에서 요로감염증 및 급성 신우신염으로 계속 지속적인 치료를 받아오다가 위 진단을 받기에 이른 것이어서, 4개월가량의 시간적 간격이 백혈구 및 혈소판 수치의 증가와 만성 골수성 백혈병 사이의 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 정도로 장기간이라고 볼 수 없다"고 보았다. 즉, 계약 체결 전 치료사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재한다고 인정할 수 있으므로 이 사건 보험계약은 적법하게 해지되었고, 을 회사는 갑에게 보험금을 지급할 의무가 없다는 것이다(대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941 판결).

이처럼 보험계약 체결시 당시에는 그리 중대한 사유가 아니라고 보이는 점이라 하더라도 고지의무를 위반하는 경우 보험금을 지급받지 못하는 경우가 발생할 수 있다는 점에 주의해야 한다.