금융감독원이 의료과실(오진·부작위 포함)은 상해사고로 볼 수 있고 모집인의 고지방해가 확인되면 계약 해지나 보험금 부지급은 허용되지 않는다고 밝혔다.

금감원은 6일 '주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 내고 "의료과실로 인해 사망, 후유장해 등 사고가 발생할 경우 보험약관에서 규정한 상해사고에 해당할 수 있다"고 밝혔다.

'수술 중 과실'뿐 아니라 오진·치료지연 같은 부작위도 외부로부터의 우연한 작용으로 평가돼 상해에 해당할 수 있다고 적시했다. 실제 1차 병원 수술 후 사망 사건에서 병원 과실이 인정되자 상해사망보험금 지급 사유로 판단했고 표준약관과 대법원 판례도 근거로 제시했다.

고지의무와 관련해선 모집과정의 절차 위반을 명확히 했다. 텔레마케팅 가입 과정에서 질문을 생략하거나 사실 고지를 방해한 정황(녹취·모집경위서 등)이 확인되면 보험사는 고지의무 위반을 적용해 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없고 이미 해지된 계약은 복원됐다.

아울러 고지위반 사실과 무관한 사고에 대해서는 보험금을 지급해야 한다는 원칙도 확인했다. 어깨질환·알코올의존증 미고지 사례에서 계약 해지는 타당하지만 해당 질병력이 상해사고 발생에 영향을 미치지 않았으므로 상법·표준약관에 따라 보험금 지급 책임이 있다고 밝혔다.

금감원은 "설계사의 고지방해 행위가 확인되는 경우 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다"며 "고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 고지의무 위반사항과 보험 사고간 인과관계가 없는 경우 해지 이전에 발생한 보험사고에 대한 보험금은 지급받을 수 있다"고 밝혔다.